Что собой представляет заместительная почечная терапия?

Содержание
  1. Заместительная почечная терапия: показания и виды
  2. Когда применяются методы почечной заместительной терапии?
  3. Виды ЗПТ
  4. Аппаратный гемодиализ
  5. Перитонеальный диализ
  6. Гемофильтрация
  7. Заместительная почечная терапия: показания, виды и методы, препараты и аппараты
  8. Заместительная почечная терапия — что это такое
  9. Показания к проведению
  10. Гемодиализ
  11. Гибридные технологии заместительной терапии
  12. Заместительная почечная терапия в ОРИТ
  13. Введение
  14. Показания для ЗПТ
  15. Виды ЗПТ в реаниматологии
  16. Механизм удаления растворенного вещества: фильтрация (конвекция) по сравнению с диализом (диффузия)
  17. Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин
  18. Простагландины
  19. Регионарная цитратная антикоагуляция
  20. Другие виды
  21. Фильтры
  22. Замещающий раствор
  23. Фармакокинетика во время ЗПТ
  24. Факторы, влияющие на фармакокинетику во время ЗПТ:
  25. Заместительная почечная терапия
  26. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности
  27. Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности
  28. Заместительная почечная терапия у пожилых
  29. Заместительная терапия почек
  30. Как осуществляется ЗПТ
  31. Преимущества и недостатки метода
  32. Трансплантация почки
  33. Последствие имплантации органа

Заместительная почечная терапия: показания и виды

Что собой представляет заместительная почечная терапия?

При острой и хронической форме функциональной несостоятельности почек, следствием которой является избыточное накопление в крови уремических токсинов, калия, излишней жидкости и некоторых других веществ, в норме выводящихся органами выделения, назначается искусственная очистка крови, или заместительная почечная терапия, часто обозначаемая аббревиатурой ЗПТ. Искусственная фильтрация плазмы крови позволяет значительно продлить жизнь пациентов, у которых частично или полностью отказали почки. В некоторых случаях очистку крови проводят при заболеваниях внепочечной локализации, когда нужно освободить плазму от септических агентов или патологических иммунных комплексов. Впервые примененная на практике в середине прошлого века ЗПТ сейчас применяется медиками все чаще, что позволяет сохранить жизнь и ее качество больным, которые раньше считались безнадежными.

Когда применяются методы почечной заместительной терапии?

Показанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов

Очищать кровь экстракорпорально (за пределами организма) или перитонеально (через сосуды брюшины) приходится в случаях, когда почки не справляются с возложенными на них функциями вследствие необратимых патологических процессов, происходящих в паренхиматозной почечной ткани. Показанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов. Также фильтрация крови проводится для восстановления нормального объема внутренней жидкости (снятие отеков) и восстановления нормальной реакции кровяной плазмы при развитии метаболического ацидоза (чрезмерного закисления физиологической жидкости).

Без проведения искусственной очистки крови при многих болезнях и патологических состояниях у пациента нет шансов на длительное продолжение жизни. Без заместительной терапии не обойтись в таких ситуациях:

  • тяжелая степень острой недостаточности почек;
  • терминальные стадии хронической недостаточности почечной функции;
  • состояния после нефрэктомии (удаления одной или обеих почек);
  • неспособность одной из почек полностью компенсировать утрату другого органа.

При назначении частоты и способа проведения очистки крови руководствуются показателями концентрации некоторых веществ в плазме крови, которые должны выводиться почками.

Безусловным критерием, свидетельствующем о необходимости искусственного освобождения плазмы от токсинов, является содержание креатинина более 600 мкмоль/л или мочевины более 30 ммоль/л (определяется в ходе проведения биохимических анализов крови).

Такие показатели говорят о развитии уремии – состоянии, характеризующемся критически высоким содержанием в крови азотистых токсинов, которое приводит к отравлению организма.

Кроме выраженной уремии, заместительная терапия показана при развитии легочных отеков, гиперкалиемии, септицемии, сердечной недостаточности по застойному типу, метаболическом ацидозе, когда рН крови превышает показатель 7,1. Очистка крови и восстановление гомеостаза позволяют приблизить состояние пациента к норме, избавляют от накопившейся в организме жидкости в виде отеков, помогают избавиться от уремических или септических токсинов.

Виды ЗПТ

В зависимости от целей, которые преследуются при проведении почечной заместительной терапии, а также материальной оснащенности лечебного заведения, могут применятся несколько методик, с помощью которых происходит очистка крови при недостаточности почек или других состояниях, характерных необходимостью коррекции состава кровяной плазмы. Самыми распространенными методиками являются гемодиализ, перитонеальный диализ и гемофильтрация, особенности которых рассмотрим дальше.

Аппаратный гемодиализ

Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности

Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности. Относится это и к аппаратуре, предназначенной для заместительной терапии.

Со временем появляются новые методики, или усовершенствуются уже зарекомендовавшие себя. Самым же первым методом очистки крови от низкомолекулярных токсинов, который с успехом применяется и в наше время, является гемодиализ.

Аппаратура, с помощью которой производится процедура, широко известна под названием «искусственная почка».

Данный метод позволяет эффективно очистить плазму крови от веществ, имеющих низкую молекулярную массу, к которым относятся солевые ионы (калий, натрий, кальций), все азотистые соединения, относящиеся к уремическим токсинам (мочевая кислота, креатинин, мочевина).

Фильтровать высокомолекулярные вещества с помощью гемодиализа не удается – для этого применяются другие методики ЗПТ.

Несмотря на некоторые ограничения возможностей, аппараты для гемодиализа позволяют компенсировать отсутствующие почечные функции, давая возможность жить и даже умеренно трудиться при почечной недостаточности.

Сейчас есть возможность приобрести даже портативный аппарат, которым после прохождения специального обучения больные пользуются на дому. Однако стоимость такого оборудования высока и по карману далеко не каждому пациенту, поэтому большинство нуждающихся в ЗПТ проходят гемодиализ в условиях стационара или при амбулаторном посещении клиники.

При лечении амбулаторно, пациенты посещают клинику примерно трижды в неделю, где они проходят сеанс гемодиализа, продолжающийся около 4 часов.

Недостатком такой терапии является принцип живой очереди – заранее записаться на очистку крови возможности нет.

Еще один минус заключается в риске, связанном с возможностью заражением вирусами ВИЧ и гепатита В и С. Но есть и плюсы прохождения гемодиализа в клинике:

  • процедуры проводятся под контролем квалифицированного медперсонала;
  • во время сеанса контролируются биохимические показатели крови, артериальное давление, состояние мочи и диуреза (если он сохранен);
  • есть возможность получить первую помощь при возникновении осложнений, иногда возникающих при осуществлении процедуры.

Важно! Примерно в 70% случаев при необходимости очистки кровяной плазмы от уремических токсинов применяется именно метод гемодиализа.

Перитонеальный диализ

При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины

При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины.

Перитонеальный диализ проводится в амбулаторных или домашних условиях, причем постоянно. В чем его суть? В брюшную стенку пациента устанавливается постоянный катетер, сообщенный с брюшной полостью.

Через трубку каждые шесть часов вводится внутрь специальная диализная жидкость, имеющая такой состав, которые способствует выведению из кровяного русла веществ, находящихся там в повышенных концентрациях (используется разница осмотического давления).

Жидкость является гиперосмолярной за счет повышенного содержания в ней глюкозы, что способствует «засасыванию» воды из плазмы крови.

Диализная жидкость меняется четырежды в течение суток – отработанная отсасывается, а на ее место заливаются очередные два литра специального раствора. Таким образом диализ через стенку брюшины происходит медленно и постоянно, что позволяет поддерживать гомеостаз, концентрацию азотистых веществ и минералов практически в районе нормальных показателей.

Заменив жидкость для диализа, пациент может заниматься привычными делами, отвлекаясь только на очередную процедуру, которая занимает не более 15 минут.

Такой способ очистки крови особенно показан пациентам детского возраста и пожилым людям с сердечной недостаточностью (медленно происходящий диализ не нагружает сердечную мышцу и не провоцирует скачки артериального давления).

Диализ крови, производимый через брюшину, может быть применим на протяжении длительного периода (до 8-10 лет) без перерывов. Недостатком такого метода почечной заместительной терапии являются возможные осложнения, что заключаются в механическом повреждении брюшины или инфицировании брюшной полости. Неоспоримыми преимуществами постоянного перитонеального диализа являются:

  • возможность проведения в домашних условиях;
  • минимальные побочные эффекты;
  • высокое качество очистки крови от токсинов, излишка воды и некоторых солей;
  • не нужно применять антикоагулянты (при проведении аппаратного гемодиализа обязательно использование Гепарина или некоторых его аналогов).

К сведению. Перитонеальный диализ также способен обеспечить выведение из крови только низкомолекулярных соединений. При необходимости очистки крови от более крупных молекул применяют следующую методику.

Гемофильтрация

Освобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально

Освобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально.

Применяется две методики – с естественной фильтрацией и принудительной. При первом способе кровь очищается при прохождении фильтрующей мембраны под воздействием разницы артериального и венозного давления.

Кровь забирается из крупной артерии и возвращается очищенной в вену.

Второй способ предусматривает создание необходимого давления фильтрации с помощью специального насоса. Кровь при этом забирается и возвращается в венозное русло. Методика гемофильтрации помогает избавить кровь от крупномолекулярных веществ, что актуально при полиорганной функциональной недостаточности и септицемии.

Источник: https://LecheniePochki.ru/metody-lecheniya/dializ/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya.html

Заместительная почечная терапия: показания, виды и методы, препараты и аппараты

Что собой представляет заместительная почечная терапия?

При нарушениях функций почек врачи назначают пациентам заместительную почечную терапию. Для такого назначения имеются четко обозначенные показания и они могут касаться не только урологических заболеваний.

Заместительная почечная терапия — что это такое

Заместительная почечная терапия — комплекс лечебных мероприятий, который подразумевает полную поддержку функциональности почек при необратимых патологических процессах.

Такой комплекс мер предполагает помещение больного в лечебное учреждение, но обычно срок его пребывания в стационаре не отличается продолжительностью.

Те больные, кому показана постоянная почечная терапия заместительного характера, периодически посещают клиники (по установленному лечащим врачом графику) и получают необходимое лечение.

Показания к проведению

Рассматриваемый тип терапии назначается в случае диагностирования необратимых патологических изменениях в почках, которые привели к их дисфункциональности.

Показанием к назначению в этом случае являются:

  • острая почечная недостаточность, протекающая в тяжелой стадии;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • удаление хирургическим путем одной или двух почек;
  • нарушение функциональности одной почки — только в том случае, если оставшаяся почка не справляется с работой.

Безусловным показанием к проведению заместительной почечной терапии является уремия — состояние, которое характеризуется отравлением продуктами белкового обмена, что всегда связано с нарушением функции почек.

Если уремия протекает в ранней стадии, то врачи стараются восстановить здоровье пациента лекарственной терапией, а вот в случае судорог, коагулопатии, энцефалопатии и перикардита (осложнения на фоне стремительно прогрессирующей уремии) сомнений не остается — спасти жизнь больного может только заместительная почечная терапия.

Еще одно заболевание почек, которое в определенном случае подразумевает проведение рассматриваемой терапии — азотемия. У больного при таком диагнозе будет диагностировано повышенное содержание азотистых соединений в крови, и этот показатель в 30 м/моль и выше является прямым показанием для проведения заместительной почечной терапии.

Кроме заболеваний почек, рассматриваемый тип терапии может назначаться при ацидозе, отеке легких, гиперкалиемии, сепсисе, сердечной недостаточности застойного вида и на фоне приема высокотоксичных лекарственных препаратов.

Обратите внимание: назначение заместительной почечной терапии делается в строго индивидуальном порядке. Не всегда конкретное заболевание является безусловным показанием — все зависит от тяжести его течения, общего состояния пациента, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Врачи крайне осторожно делают ранние назначения заместительной почечной терапии.

Проведение рассматриваемого типа терапии возможно несколькими разными методами.

Гемодиализ

Процедура, подразумевающая очистку/фильтрацию крови путем пропущения ее через мембрану с помощью специального оборудования «искусственная почка».

Путем проведения такой заместительной почечной терапии удается:

  • отфильтровать (вывести из крови) токсины;
  • удалить из крови мочевину;
  • стабилизировать электролитный баланс;
  • нормализовать артериальное давление;
  • восстановить кислотно-щелочной баланс.

Аппараты «искусственная почка», если говорить простым языком, выполняют функции почек, позволяя пациенту вести привычный образ жизни, продолжать трудовую деятельность (в том случае, если у него нет инвалидности и ему разрешено трудиться).

Как может проводиться гемодиализ:

1. В домашних условиях. Для этого разработаны специальные аппараты, пациент проходит курс обучения по их эксплуатации.

Преимуществом такого метода проведения заместительной почечной терапии является возможности находиться дома, вести какую-то трудовую деятельность и при этом поддерживать работу почек.

Проблема состоит в том, что такое портативное оборудование имеет высокую цену и приобрести его могут лишь единицы.

2. В амбулаторных условиях. Это оптимальный вариант — больной три раза в неделю должен посещать центр для проведения 4-часовой процедуры.

Преимущества данного метода:

  • процедура выполняется под контролем квалифицированных медицинских работников;
  • в клинике/центре соблюдаются все условия стерильности;
  • врачи проводят забор крови и мочи для лабораторного исследования, тем самым постоянно контролируя работу почек.

Недостатком этого метода является риск инфицирования гепатитом В и С и ожидание очереди на процедуру — она «живая», записаться заранее на прием невозможно.

3. В стационарных условиях. Принцип проведения одинаков во всех случаях, но в данном — пациент находится в клинике круглосуточно или на дневном стационаре.

За ним ведется постоянное наблюдение, специалисты контролируют его состояние здоровья и могут немедленно отреагировать на изменения путем корректировки назначений.


Отдельно стоит описать перитонеальный диализ — альтернатива классическому гемодиализу. Суть метода:

  • в брюшной стенке пациента врачи формируют отверстие;
  • через это отверстие вводится катетер;
  • 4 раза в сутки в брюшную полость через катетер заливают 2 литра диализата;
  • после поступления диализата катетер перекрывают и пациент может в течение 6 часов заниматься своими делами;
  • через 6 часов жидкость из брюшной полости сливается и заливается новая порция диализата.

Преимуществами такого метода являются:

  • возможность проведения процедуры в домашних условиях;
  • медленное выведение жидкости из организма;
  • снижение нагрузки на сердце;
  • введение гепарина не требуется.

На видео принцип действия аппарата для гемодиализа «искусственная почка»:

Гибридные технологии заместительной терапии

Гибридные технологии подразумевают проведение ежедневного «медленного» гемодиализа — скорость очищения крови медленная, что позволяет вести постоянный контроль за состоянием больного.

Гибридные технологии распространены в лечебной практике мало, хотя именно они дают возможность:

  • подбирать тактику лечения под конкретного пациента;
  • осуществлять вывод токсинов медленно, что автоматически снижает риск развития осложнений (например, сводится к нулю риск прогрессирования отека мозга);
  • параллельно с гемодиализом проводить другие терапевтические процедуры;
  • снизить стоимость рассматриваемой процедуры.

Лечение по гибридным технологиям длительное — каждый день проводится процедура в течение 6-8 часов.

У специалистов должна быть возможность для введения необходимых лекарственных препаратов — их список не отличается от того, который нужен для проведения рассматриваемой терапии классическими методами.

Гибридные технологии позволяют проводить гемодиализную процедуру в ночное время, а днем — осуществлять диагностические и другие лечебные мероприятия.
На видео о заместительной почечной терапии:

Источник: http://gidmed.com/nefrologiya/lechenie-pochek/protsedury/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya.html

Заместительная почечная терапия в ОРИТ

Что собой представляет заместительная почечная терапия?

Какие из следующих утверждений, сравнивающих диализ с фильтрацией, верны:

  • диализ зависит от диффузии, а фильтрация – от конвекции
  • фильтрация более эффективна чем диализ для удаления небольших молекул
  • фильтрация эффективнее диализа для удаления цитокинов
  • диализ не так эффективен, как фильтрация для удаления воды

Что из следующих утверждений верно относительно разницы между непрерывной ренальной заместительной терапией (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом (IHD):

  • CRRT является более экономически эффективным, чем IHD
  • IHD предпочтительнее CRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой
  • IHD имеет лучшие показатели выживаемости по сравнению с CRRT
  • CRRT предпочтительнее IHD у пациентов с сопутствующей острой черепно-мозговой травмой

Следующие заявления, касающиеся заместительной почечной терапии верны:

  • плохой сосудистый доступ часто способствует тромбированию фильтра
  • ЗПТ играет определенную роль при септическом шоке с нормальной функцией почек
  • связанные с белками препараты сложно удалить при помощи CRRT/IHD
  • госпитальная смертность пациентов с ОПП на ЗПТ составляет около 60%

Введение

Острая почечная недостаточность, также известная как острое повреждение почек (ОПП), является резким (в течение 48 часов) снижение функции почек. Снижение функции почек при ОПП определяется наличием любого из следующих факторов:

  • Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.4 мкмоль/л)
  • Процентное увеличение сывороточного креатинина ≥ 50% (в 1,5 раза от исходного уровня)
  • Уменьшение выделения мочи (< 0,5 мл/кг в час, более шести часов).

По оценкам, у трети пациентов в условиях интенсивной терапии имеется ОПП, и примерно 5% из них требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ). Госпитальная смертность у пациентов с ОПП, требующей ЗПТ, достигает 60%.

Первоначальное ведение ОПП включает в себя лечение основной причины, прекращение введения нефротоксических препаратов и обеспечение эуволемического статуса с адекватным средним артериальным давлением. Однако, не было показано, что какое-либо специфическое лечение реверсирует ОПП, поэтому ЗПТ является краеугольным камнем дальнейшего ведения пациента.

Показания для ЗПТ

Показаниями для проведения заместительной почечной терапии являются:

  1. Острое почечное повреждение
  • Перегрузка жидкостью (резистентная к диуретикам)
  • Гиперкалиемия (K+ > 6.5)
  • Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,1)
  • Быстро повышающийся уровень мочевины/креатинина (или мочевина > 30 ммоль/л)
  • Симптоматическая уремия: энцефалопатия, перикардит, кровотечение, тошнота, зуд
  • Олигурия/анурия.

Не будет универсально принятых пограничных уровней мочевины, креатинина, калия, или pH, при которых необходимо начать терапию. Приведенные выше цифры являются только приблизительным ориентиром. Начало ЗПТ должно быть вызвано скорее скоростью изменения ренальных параметров и общим состоянием пациентов, чем произвольными уровнями.

Существует некоторое предположение, что раннее начало ЗПТ (определяется в исследовании PICARD как уровень мочевины < 27 ммоль/л) может улучшить выживаемость, однако, точное время ЗПТ все еще не определено.

  1. Передозировка диализируемых препаратов или токсинов

Некоторые препараты удаляются с помощью ЗПТ, а некоторые нет. Как правило, препараты выводятся ЗПТ, если они растворимы в воде и не связаны с белками.

Выводятся

  • препараты лития
  • метанол
  • этиленгликоль
  • салицилаты
  • барбитураты
  • метформин
  • аминогликозиды, метронидазол, карбапенемы, цефалоспорины и большинство пенициллинов

Не выводятся

  • дигоксин
  • трициклические антидепрессанты
  • фенитоин
  • гликлазид
  • бета-блокаторы (кроме атенолола)
  • бензодиазепины
  • макролиды, хинолоны
  • варфарин

В последнее время наблюдается интерес к возможности использования гемофильтрации для удаления медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком.

Несколько небольших исследований (с 25 пациентами или менее) предполагали, что высокообъемная гемофильтрация (40-85 мл/кг/час) может уменьшить потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшить выживаемость пациентов с септическим шоком, независимо от наличия ОПП.

Тем не менее, строгие рекомендации о роли ЗПТ в этой области не могут быть сделаны до тех пор, пока проблема не будет изучена в более крупных исследованиях.

Виды ЗПТ в реаниматологии

ЗПТ включает в себя перитонеальный диализ и трансплантацию почек, но в рамках данной статьи мы сосредоточимся на формах ЗПТ, используемых в условиях интенсивной терапии.

  1. Интермиттирующий гемодиализ (IHD)
  2. Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT)
  • Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
  • Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
  • Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
  • Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
  • Непрерывная артерио-венозная гемофильтрация (CAVHD)
  1. Гибридные методы, например, продолжительный низкоэффективный диализ (SLED)

Механизм удаления растворенного вещества: фильтрация (конвекция) по сравнению с диализом (диффузия)

Гемофильтрация заключается в перекачке крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя полупроницаемую мембрану.

Гидростатическое давление, действующее на мембрану со стороны крови, вызывает перемещение плазмы через фильтр. Этот процесс называется ультрафильтрацией. Молекулы, размер которых достаточно мал для прохода через поры мембраны ( 2-2.

5

  • AЧТВ > 60 секунд
  • количество тромбоцитов < 60 x 10х3 мм3
  • Существует высокий риск кровотечения

    Пациент получает активированный протеин C

    Антикоагуляция должна быть применена во всех остальных ситуациях с целью защиты фильтра, а не пациента. На практике это может быть сложнее, чем кажется. Доступны следующие виды антикоагуляции:

    Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин

    Нефракционированный гепарин (НФГ) (5-30 kDa) – это наиболее часто используемый антикоагулянт в Великобритании, типовой режим включает в себя 40-70 МЕ/кг болюсно, далее инфузия по 5-10 МЕ/кг/час.

    Он является наиболее экономически эффективным антикоагулянтом и полностью реверсируется протамина сульфатом.

    Чтобы избежать чрезмерной антикоагуляции, следует контролировать AЧТВ, но нет никаких доказательств того, что подъем AЧТВ продлевает срок службы фильтра.

    Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (4.5-6 kDa) используются только для ЗПТ в 4% отделений интенсивной терапии в Великобритании. Они выводятся почками, поэтому в данной ситуации их дозирование должно контролироваться уровнями анти-Xa фактора.

    Период полураспада НМГ более длинный чем НФГ (2-6 ч против 1.5-3 ч) и их влияние можно только частично обратить с помощью протамина.

    Существует определенное количество данных об использовании НМГ в CRRT, и нет никаких доказательств того, что они превосходят НФГ.

    Простагландины

    Простагландины (простациклин или простагландин Е2) ингибируют функцию тромбоцитов и могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании с гепарином, так как они обладают синергетическим эффектом. Простагландины имеют короткий период полураспада (несколько минут), поэтому вводят в виде инфузии (2,5 – 10 нг/кг/мин).

    Антикоагулянтный эффект прекращается в течение 2 часов после прекращения инфузии, делая простагландины полезной альтернативой гепарину у пациентов с высоким риском кровотечения. Основным побочным эффектом является расширение сосудов, которое может блокировать эффект гипоксической легочной вазоконстрикции и приводить к гипоксемии.

    Другой недостаток заключается в том, что они дороги и поэтому используются только в качестве терапии второй линии.

    Регионарная цитратная антикоагуляция

    Регионарная цитратная антикоагуляция – эффективный метод, используемый при увеличенном риске кровотечения. Он часто используется как альтернатива гепарину в США, но редко в Великобритании.

    Цитрат натрия вводится в контур перед фильтром, связывает кальций и блокирует образование тромба. Комплекс цитрата кальция свободно фильтруется, после фильтра необходимо введение кальция.

    Этот вид антикоагуляции ограничивается метаболическими нарушениями, которые она может вызвать: гипокальциемия, гипомагниемия (Mg2+ тоже связывается), гипернатриемия (натриевая нагрузка цитратом натрия), метаболический алкалоз (цитрат метаболизируется в бикарбонат), метаболический ацидоз (вызванный цитратом, особенно если в организме нарушается метаболизм цитрата, например, печеночная недостаточность).

    Другие виды

    Нет никаких доказательств, чтобы предложить новые альтернативы гепарину, такие как данапароид, гирудин, фондапаринукс или аргатробан.

    Фильтры

    Свойства фильтра, влияющие на его функцию:

    Биосовместимость – степень, в которой мембрана активирует воспалительные и коагуляционные системы пациента. Чем больше биосовместимость мембраны, тем меньше их активация.

    Поток – проницаемость фильтра. Мембраны высокого потока (хай-флакс) гидрофобны и могут иметь крупные поры и увеличенное их количество, позволяющие большим количествам воды и растворенных веществ переместиться через мембрану.

    Адсорбция – способность более крупных растворенных веществ прилипать к поверхности мембраны. Высоко адсорбционные мембраны обладают потенциальным свойством адсорбировать средние молекулы, в том числе медиаторы воспаления, но только пока мембрана не пропиталась ими (обычно через несколько часов).

    Толщина – более тонкие мембраны более проницаемы для диффузии растворенных веществ и также улучшается конвекция.

    Площадь поверхности – площадь поверхности мембраны определяет доступную область для диффузии и ультрафильтрации.

    Фильтры изготавливают либо на основе целлюлозы, либо синтетические.

    Синтетические фильтры, такие как полисульфон и полиамид, более биосовместимы и являются мембранами с более высоким потоком, поэтому кажутся более подходящими для CRRT, однако нет убедительных доказательств того, что они улучшают результат.

    На практике, большинство фильтров, используемых для CRRT – синтетические мембраны хай-флакс с площадью поверхности 0.6–1.2 м2 и размерами пор, пропускающими молекулы до 50.000 Da.

    Замещающий раствор

    Замещающие растворы имеет немного вариабельный состав, но все они являются сбалансированными кристаллоидными растворами с буфером в виде лактата или гидрокарбоната.

    Растворы на основе лактата являются стабильными и, следовательно, это более дешевый и практичный вариант, однако их буферная способность зависит от метаболизма лактата в бикарбонат. При нормальных физиологических условиях организм преобразует лактат в бикарбонат на эквимолярной основе.

    Это не всегда происходит у пациентов в критическом состоянии, особенно если у них нарушена функция печени или уже есть лактат-ацидоз. В этих ситуациях ЗПТ с использованием замещающего раствора на основе лактата может усугубить ацидоз, поэтому следует использовать раствор на основе бикарбоната.

    Если это невозможно и уровни лактата сыворотки не чрезмерны, то как альтернативный вариант, продолжать с раствором на основе лактата и начинать внутривенную инфузию гидрокарбоната.

    Замещающие растворы на основе бикарбоната имеют более надежную буферную емкость, однако их необходимо готовить непосредственно перед применением. В настоящее время нет никаких доказательств того, что выбор замещающего раствора влияет на выживаемость или восстановление почечной функции.

    Замещающий раствор можно вводить перед или после фильтра. Преимущество предилюции в том, что она понижает гематокрит, уменьшая вероятность тромбирования фильтра. Недостатком является то, что предварительное разбавление уменьшает концентрацию растворенного вещества и следует рассмотреть вопрос о компенсационном увеличении скорости потока.

    Фармакокинетика во время ЗПТ

    Некоторые говорят, что во время проведения пациенту ЗПТ препараты должны быть дозированы по условно принятой СКФ 10-50 мл/мин, но, к сожалению, это не так просто, поскольку существует множество переменных.

    Самый надежный способ дозирования – измерение плазменной концентрации препаратов, но это невозможно в стандартных клинических условиях, поэтому разумным вариантом будет ориентироваться на рекомендации изготовителя препарата.

    Факторы, влияющие на фармакокинетику во время ЗПТ:

    Связь с белками

    • лекарственные препараты, хорошо связывающиеся с протеинами (например, варфарин, диазепам, пропранолол и фенитоин) выводятся при ЗПТ в малом количестве. Однако, по мере того как уровень протеинов пациента снижается, свободная фракция препарата увеличивается и его клиренс растет.

    Размер молекулы препарата и режим ЗПТ

    • малые молекулы (

    Источник: http://www.ambu03.ru/perevody/tema-nedeli-anaesthesia-tutorial-of-the-week/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya-v-orit/

    Заместительная почечная терапия

    Что собой представляет заместительная почечная терапия?

    Возможность искусственного замещения функ­ции почек посредством диализа появилась в 60-х годах XX века. В настоящее время данное лечение является обычным для почечной недостаточности.

    При этом не замещаются метаболические и эндокринные функции почек, но поддерживаются на допусти­мых уровнях биохимические показатели плазмы (уремические токсины, электролиты и кислотно­-щелочное состояние). Кроме того, посредством диализа можно удалять из кровотока жидкость (ультрафильтрация) для поддержания эуволемии.

    Основные побочные эффекты диализа связаны с гемодинамическими нарушениями вследствие удаления жидкости или экстракор­поральной циркуляции крови, а также с реакциями между кровью и компонентами системы диализа (биологическая несовместимость).

    Первоначальным методом заместительной почечной терапии был гемодиализ, кото­рый остается наиболее распространенной формой данного вида лечения. Было также разработано множество других мето­дик, особенно для пациентов с острой почечной недостаточностью, не получаю­щих постоянно заместительную почечную терапию.

    Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности

    К назначению заместительной почечной терапии существует индивидуальный подход, принимающий во внимание различные аспекты состояния пациента. Рекомендованы сле­дующие показания.

    Увеличение мочевины, креатинина. Нежелательно достижение моче­вины > 30 ммоль/л (180мг/дл), а кре­атинина >600 мкмоль/л.

    При более низких уровнях указанных метаболитов пока­занием для назначения диализа можно считать прогрессирующее нарушение биохимических показателей, особенно при небольшой продук­ции мочи или ее отсутствии.

    Существует тенден­ция к более раннему назначению диализа при острой почечной недостаточности. Но исследования относительно очень раннего начала диализа при олигурии.

    Гемодиализ

    При гемодиализе или фильтрации требуется доступ к кровотоку. Для этого могут использоваться артериовенозные фистулы, временная или полупостоянная катетеризация центральных вен либо артериовенозные шунты (например, шунт Скрибнера). Для экстракорпорального кровообращения необходимо употребление антикоагулянтов, обычно гепарина

    Успешная трансплантация продлевает жизнь при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Требуется длительное применение иммуносупрессивной терапии с соответствующим риском для здоровья.

    Показания для гемодиализа

    Гиперкалиемия. Опасный уровень кальция >6 ммоль/л. Повышенный уровень калия может быть быстро снижен медицински­ми методами, однако для окончательного конт­роля зачастую требуется диализ.

    Метаболический ацидоз. Часто сопутствует гиперкалиемии, приводя к дальнейшему увели­чению уровня калия.

    Гиперволемия и отек легких. У пациентов с постоянной продукцией мочи их можно конт­ролировать посредством тщательного баланса жидкости и применения диуретиков, но у пациентов с олигурией, анурией (диализом) может служить показателем для заместительной почечной терапии.

    Уремический перикардит/уремическая энцефа­лопатия. Признаки тяжелой нелеченой почеч­ной недостаточности; нехарактерные для острой почечной недостаточности, есть строгими показаниями для начала заместительной почечной терапии.

    Основными вариантами заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности являют­ся гемодиализ, высокообъемная гемофильтрация, постоянная артериовенозная или веновенозная гемофильтрация и перитонеальный диализ.


    Прерывистый гемодиализ

    Данная методика обеспечивает наибольшую ско­рость выведения мелких растворенных веществ. У больных с острой почечной недостаточностью и повышенной моче­виной в плазме, которым диализ ранее не проводился вследствие риска возникновения помрачения со зна­ния и конвульсий из-за отека головного мозга (диа­лизное нарушение равновесия), гемодиализ следует начинать постепенно.

    Обычно в начале проводят неполные сеансы диализа (1 ч). Впоследствии больные с острой почечной недостаточностью со стабильной гемодинамикой могут пoлyчaть гемодиализ в течение 3—4 ч через день или, при тяжелых расстройствах обмена, в течение 2—3 ч каждый день.

    При проведении непродолжительных сеансов диализа, также при нарушениях свертывания крови от применения антикоагулянтов можно отказаться.


    Гемофильтрация

    Гемофильтрация может быть как прерывистой, при которой за 3—5 ч происходит обмен 15—30 л ультрафильтрата плазмы па замещающую жидкость (высокообьемная гемофильтрация), так и посто­янной, при которой замещается 1-2 л фильтрата в час (эквивалентно СКФ 15—30 мл/мин); более высокая скорость фильтрации может применяться при сепсисе и полиорганной недо­статочности. При постоянной артериовенозной гемофильтрации движущей силой экстракорпо­рального кровообращения является разница арте­риального и венозного давления. При таком лече­нии часто возникают нарушение фильтрации и тромбообразование в фильтре, приводящие к сни­жению его эффективности. Постоянная венове­нозная гемофильтрация происходит при помощи насоса, обеспечивающею надежную экс­тракорпоральную циркуляцию. В данном случае возникают те же проблемы со свертыванием, что и при гемодиализе, однако они могут быть более выраженными и потребовать более длительной или постоянной антикоагулянтной терапии.

    Прерывистая гемодиафильтрация

    Данная методика совмещает обычный гемоди­ализ с хорошей скоростью выведения мелких рас­творенных веществ и высокой ультрафильтрационной способностью гемофильтрации.

    Перитонеальный диализ

    Данная методика редко используется при острой почечной недостаточности, поскольку менее эффективна, чем гемодиализ, и редко обеспечивает быстрый биохимический кон­троль. Она требует интактной брюшной полости и невыполнима после недавнего вмешательства на органах брюшной полости

    Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности

    При диагностированной прогресси­рующей хронической почечной недостаточности подготовка к заместительной почечной терапии должна начинаться, по меньшей мере, за 12 мес до предполагаемой даты ее начала. Она включает психологическую и социальную подде­ржку, оценку домашних условий и обсуждение выбора лечения.

    Основные проблемы представле­ны выбором между гемодиализом и перитонеаль­ным диализом, а также решением отно­сительно направления на трансплантацию почки.

    Ввиду исторически высокой частоты передачи вирусных инфекций при проведении диализа, все пациенты должны предварительно обследоваться на гепатит В, гепатит С и ВИЧ, а также вакциниро­ваться от гепатита В при отсутствии специфи­ческого иммунитета.

    В Великобритании среди пациентов, начина­ющих диализ, 70% получают гемодиализ и 30% перитонеальный диализ. Изучение смертности показывает, что 78% пациентов переживают 1 год (90 дней лечения пережили 87% пациентов) и 45% пациентов переживают 5 лет.

    Смертность зависит от возраста; у пациентов старше 75 лет 5-летняя выживаемость составляет 15%, а среди пациентов до 45 лет 5 лет переживают 83%.

    Коморбидные состояния, такие как сахарный диа­бет (30% 5-летняя выживаемость) и генерализован­ные сосудистые заболевания (34% 5-пятилетняя выживаемость), также оказывают влияние на прогноз у таких пациентов.

    Прерывистый гемодиализ

    Прерывистый гемодиализ представляет собой стандартное лечение, направленное на очищение крови, в ТСПН. Гемодиализ начи­нают при наличии выраженных симп­томов почечной недостаточности, но до развития серьезных осложнений, обычно при креатинине 600—800 мкмоль/л.

    Для гемодиализа требуется доступ к сосудам; необходимо сформировать артериовенозную фистулу, обычно на предплечье. Формирование фистулы необходимо проводить при достижении пациентом IV стадии заболевания почек.

    Через 4—6 недель повышенное давление в идущей от фистулы вене приводит к ее расширению и утолщению сосу­дистой стенки (артериализация). После этого для проведения сеансов гемодиализа в вену можно оставлять иглу с большим отверстием.

    Таким образом, у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек, когда в будущем может потребоваться проведение гемо­диализа, очень важно сохранение вен на руках. Если подобный доступ получить невозможно, для кратковременного доступа может использоваться катетеризация центральных вен пластиковыми канюлями.

    Сеансы гемодиализа обычно проводятся по 3—5 ч 3 раза/неделю. Большинство пациентов отмеча­ют улучшение самочувствия в первые 6 недель лечения. После каждого сеанса происходит сни­жение мочевины, креатинина, однако к норме они не возвращаются. Некоторые пациенты могут получать лечение на дому. Большинство молодых пациентов без сопутствую­щих заболеваний проживают на гемодиализе более 20 лет.


    Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

    Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) является формой долгосрочного диализа, когда в брюшинную полость устанавлива­ется постоянный силиконовый катетер. Два литра стерильной изотонической диализной жидкости вводятся в брюшинную полость и оставляются там приблизительно на 6 ч.

    В течение этого времени продукты обмена диффундируют через капилля­ры брюшины в диализную жидкость по градиен­ту концентрации. Затем отработанная жидкость удаляется и вводится свежая диализная жидкость.

    Вводимая жидкость является гиперосмолярной за счет глюкозы; это приводит к частичному удале­нию жидкости из организма пациента в течение каждого цикла (ультрафильтрация). Цикл повто­ряется 4 раза/сутки, на протяжении этого вре­мени пациент подвижен и способен нормально заниматься ежедневными делами.

    ПАПД особенно полезен для маленьких детей, а также для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой нестабильнос­тью. Его долгосрочное применение может быть ограничено эпизодами бактериального перитони­та и повреждением брюшины, однако пациенты могут успешно лечиться в течение более 10 лет.

    В настоящее время применение автоматизиро­ванного перитонеального диализа широко не рас­пространено. Данная процедура подобна ПАПД. Она проводится при помощи механического уст­ройства, осуществляющего обмен жидкое ти в тече­ние ночи, не вызывая затруднений для пациента. Однократный обмен может также проводиться в течение дня.

    Противопоказания к трансплантации почки

    Абсолютные

    Активная опухоль: для большинства опухолей тре­буется не менее 2 лет стойкой ремиссии до проведе­ния трансплантации.

    Активный васкулит или заболевание с аутоиммун­ным поражением БМК, при положительных серо­логических реакциях рекомендуется не менее года ремиссии до проведения .трансплантации.

    Тяжелая ишемическая болезнь сердца.

    Тяжелая окклюзия аорты и подвздошных сосудов.

    Заместительная почечная терапия у пожилых

    Качество жизни: сам по себе возраст не является препятствием к хорошему качеству жизни при заместительной почечной терапии.

    Сердечно-сосудистые заболевания: их тяжесть может затруднить проведение диализа. Пожилые люди более чувствительны к изменению баланса жидкости, предрасположены к гипото­нии во время диализа с рикошетной гипертензией 1 между сеансами диализа. Ишемизированное сердце не может справиться с гиперволемией, при этом легко развивается отек легких.

    Условия лечения: пожилым пациентам гемодиализ должен проводиться только в больнице, им требует­ся больше врачебного и сестринского времени.

    Выживаемость на диализе: сложно предсказать про­должительность жизни отдельного пациента, однако она коррелирует с возрастом, функциональными способностями и сопутствующими заболеваниями.

    Снятие с диализа: обычной причиной смерти пожи­лых пациентов являются сопутствующие заболевания.

    Трансплантация: для большинства пациентов препятствиями к трансплантации являются отно­сительно высокий риск хирургического вмеша­тельства и иммуносупрессии, а также ограничение функции внутренних органов.

    Консервативная терапия: т.е. лечение без диализа, но с адекватной поддержкой может служить популярным выбором при высоком риске связанных с диализом осложнений, ухудшающих прогноз

    Трансплантаты почек могут быть взяты у трупов и живых доноров. Подбор донора для конкретного реципиента строго зависит от иммунологических факторов, при этом основной причиной отказа является тканевая несовмести­мость.

    Важна совместимость по антигенам АВО (груп­па крови), а также степень совпадения главного комплекса гистосовместимости (МНС), влияющего на частоту оттор­жения.

    Основными клетками, участвующими в реакции отторжения трансплантата, являются Т-клетки; важно также наличие цитотоксических антител, которые могут присутствовать в организме до трансплантации (сенсибилизация).

    Перед трансплантацией произ­водятся цитотоксические пробы на эти антитела, а также перекрестные пробы на совместимость Т- и В-клеток (донорские лимфоциты перемешиваются с сывороткой пациента). Положительные результа­ты прогнозируют раннее отторжение.

    Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

    Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-nefrologii/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya.html

    Заместительная терапия почек

    Что собой представляет заместительная почечная терапия?

    Почечной недостаточностью называют синдром нарушений функциональной деятельности органа, в результате чего страдают водный, электролитный, азотистый и другие виды обмена. Единственным методом спасения человеческой жизни при названной патологии служит заместительная терапия почек.

    Заместительная почечная терапия включает в себя ряд медицинских процедур, проводимых комплексно, применяемых для полной поддержки утраченных функций органа в результате неизлечимых патологий.

    Как осуществляется ЗПТ

    На сегодняшний день существуют основные методы заместительной почечной терапии:

    • гемодиализ,
    • перитонеальный диализ,
    • трансплантация почки.

    Преимущества и недостатки метода

    Перитониальный диализ имеет некоторые существенные преимущества в сравнении с процедурой гемодиализа. Перитониальный диализ не обязательно проводить в условиях стационара, жидкость выводится очень медленно. Существенно снижаются сердечные нагрузки, не требуется введения гепарина.

    Искусственная почка – что это такое?

    Недостатками перитониального диализа считаются: низкая общая эффективность, наличие риска потери белков, невозможность прогноза степени выведения растворенных веществ, опасность развития перитонита.

    В перечень входят также проявление вентиляционных нарушений в результате снижения диафрагмальной подвижности, скачки показателей уровня глюкозы в крови.

    Усовершенствование метода перитониального диализа, включающего применение гибких катетеров, возможность выбрать различные виды раствора дают шанс стать конкурентноспособным среди других видов ЗПТ.

    Трансплантация почки

    Трансплантацию почки применяют как оперативный метод лечения болезней органа, если другого метода, кроме пересадки, не существует. Почечная трансплантация имеет самый высокий результат по продолжительности жизни среди методов ЗТП. Показаниями для пересадки служит хроническая почечная недостаточность, появившаяся в результате тяжелых заболеваний, врожденных патологий.

    Материал для трансплантации можно взять как у живого человека, так и у только умершего.

    При подготовке к трансплантации следует проверить совместимость:

    • групп крови,
    • генетических материалов,
    • соответствие возрастов больного и донора.

    Практика показывает, что чаще донорами являются близкие родственники. Пересадка почки не несет опасности донору.

    Чтобы после оперативного вмешательства не произошло отторжения донорской почки, необходимо отказаться от трансплантации в следующих случаях:

    • если наблюдается иммунологическая несовместимость;
    • наличие злокачественного роста почки или других органов, за исключением бессимптомных эффективно пролеченных опухолей;
    • если в организме присутствует инфекция;
    • обострение ишемической болезни сердца, язвенной болезни, сахарного диабета;
    • наличие психических расстройств.

    Последствие имплантации органа

    Чтобы донорская почка начала нормально функционировать, необходимо 3-5 дней. Симптомы почечной недостаточности могут исчезнуть только через несколько недель.

    Гормональные препараты врач назначает для профилактики отторжения пересаженного органа

    Для исключения отторжения трансплантируемого органа пациенту по окончании операции вводят медицинские препараты иммуноподавляющего действия. Цитостатики и стероиды (Азатиоприн, Преднизолон, Циклоспорин) не дают иммунным клеткам воспринимать имплантант как чужеродное тело.

    Действие указанных препаратов имеет негативную сторону: при угнетении иммунитета открывается возможность для присоединения инфекций, что чревато возникновением различных болезней. Обязательным для выполнения в послеоперационный период является соблюдение диеты, не допускающей употребления в пищу острого, соленого, копченого, жирного, сладкого.

    Нефрологические службы используют все 3 метода заместительной терапии почек. Своевременное обращение за медицинской помощью, правильно выбранный метод заместительной терапии позволяют сохранить жизнь пациенту.

    Источник: https://sochi-mebel.ru/lechenie/zamestitelnaya-terapiya-pochek

    Медик онлайн
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: