Гипонатриемия у детей и взрослых: причины, симптомы и лечение

Гипонатриемия

Гипонатриемия у детей и взрослых: причины, симптомы и лечение

Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей.

Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.

Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике.

Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия).

Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

  • Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).
  • Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).
  • Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.
  • Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.
  • Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.
  • Другие причины. Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных.

При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала.

За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки.

В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию.

При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

  1. Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.
  2. Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).
  3. Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:
  • Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.
  • Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.
  • Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

  • Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.
  • Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.
  • Тяжелую – менее 125 ммоль/л.

По скорости развития гипонатриемия бывает:

  • Острой – продолжительностью до 48 часов.
  • Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют.

Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители.

Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы.

К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза.

Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Диагностика

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога).

Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств.

Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

  • Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.
  • Инструментальные исследования. Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая). При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы.

Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы).

Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь.

Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

  • Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.
  • Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.
  • Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.
  • Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

  • ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.
  • Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.
  • Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).
  • ХПН: проведение гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/symptom/blood/hyponatraemia

ГИПОНАТРИЕМИЯ

Гипонатриемия у детей и взрослых: причины, симптомы и лечение

ГИПОНАТРИЕМИЯ (греч, hypo- + натрий + греч. haima кровь) — сниженная концентрация натрия в плазме крови (менее 130 мэкв/л).

Непосредственные причины

Непосредственные причины Г.:

1) недостаточное поступление натрия в организм с пищей (при анорексии, заболеваниях пищеварительной системы, бессолевой диете, лечении ионообменными смолами и др.);

2) избыточное выведение натрия почками (при почечной недостаточности, гипокортицизме, пангипопитуитаризме, лечении диуретиками), через кожу (при длительном обильном потоотделении, обширных ожогах кожи) или потери его при повторной рвоте, диарее, при удалении жидкости (асцит, гидроторакс), а также при перитонеальном диализе;

3) избыточное поступление в организм воды (напр., при лечении «водным ударом») или патол, задержка ее в организме (при сердечной недостаточности, циррозах печени и др.), при которых развивается так наз.

Гипонатриемия от разведения и одновременно за счет гидремии снижается концентрация в плазме других составных частей крови — белка, эритроцитов (гемоглобина), липидов; общее количество натрия в организме при Г.

от разведения может быть нормальным и даже повышенным.

Клинические симптомы Г. от недостатка поступления натрия или потери его одинаковы: кожа сухая, эластичность и тургор ее снижены; нередко судороги в мышцах голеней, анорексия, жажда, тошнота и рвота, апатия, сонливость, иногда спутанность сознания, психозы.

АД снижено, тахикардия; олигурия или анурия; гипонатриурия, удельный вес мочи снижен.

При снижении содержания натрия в сыворотке ниже 100 мэкв/л и при выраженном обезвоживании могут возникнуть затемнение сознания, судороги, в моче появляются белок, эритроциты; нарастают гиперазотемия и гиперлейкоцитоз (до 18 000— 20 000).

Клин, симптомы Г. от разведения, особенно при недостаточности кровообращения, развиваются постепенно. Характерны апатия, потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость, спутанность сознания, олигурия, анурия, часто периферические отеки, асцит, уремия, кома. При назначении бессолевой диеты возможно нарастание (а не уменьшение) отеков.

Лечение

Лечение проводят только в плане комплексной терапии основного заболевания с учетом патогенеза Г. и степени нарушения баланса других электролитов (см. Водно-солевой обмен, Минеральный обмен).

Гипонатриемия у детей

Как и у взрослых, Г. у детей может отражать общий дефицит натрия в организме (недостаток поступления солей, их потеря) или быть следствием разведения натрия при задержке в организме значительных количеств воды. Первый тип Г. чаще встречается у детей при жел.-киш.

заболеваниях с рвотой и поносом, при заболеваниях надпочечников и почек, бесконтрольном применении мочегонных препаратов, значительных потерях натрия с потом, вскармливании детей раннего возраста слишком разведенными смесями или при длительной бессолевой диете у детей старшего возраста. Г.

у детей может быть связана также с расстройством нервной регуляции водно-солевого обмена, особенно при органических поражениях ц. н. с.

Тяжесть клин, проявлений Г. зависит от темпов ее развития. Постепенное развитие может быть бессимптомным, т. к. организм адаптируется к возникшим нарушениям. Такой тип Г. нередко обнаруживают у детей с гипотрофией. При быстром развитии Г.

потеря соли сопровождается развитием тяжелого симптомокомплекса — нарушения кровообращения и расстройства ц. н. с. Отмечаются общая слабость, вялость, снижение мышечного тонуса и мышечные подергивания. Сознание угнетено вплоть до комы.

Отчетливо выражен эксикоз: кожа дряблая серо-землистого оттенка, тургор снижен, потеря в весе достигает 10%. АД снижено или не определяется, тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения и напряжения, частый.

Наряду со снижением концентрации натрия в сыворотке крови нередко обнаруживают повышение содержания остаточного азота (проявление почечной недостаточности и экстраренальной гиперазотемии).

Состояние гипонатриемии, при к-рой общее количество натрия в организме остается нормальным, наблюдается в случаях «водной интоксикации», развитие к-рой может быть обусловлено введением чрезмерного количества воды или р-ра глюкозы, и при острой почечной недостаточности (олигурии или анурии).

Симптоматика «водной интоксикации» во многом напоминает солевое истощение: беспокойство, общее возбуждение, переходящее в сопор и кому, резкая гипотония мышц, тремор и мышечные подергивания, тонико-клрнические судороги, коллапс.

В более легких случаях отмечаются тошнота, головокружение, рвота. Тургор тканей остается нормальным, кожа влажная и, в отличие от солевого истощения, нет признаков обезвоживания.

В крови снижено содержание натрия, общего белка, гемоглобина, нередко отмечают внутрисосудистый гемолиз, в моче находят эритроциты, цилиндры, белок.

Г. на фоне задержки натрия в организме наблюдается гл. обр. при отечном синдроме, обусловлена разведением внеклеточного натрия и развивается постепенно. Чаще всего Г.

разведения обнаруживают у больных с выраженной недостаточностью кровообращения, при нефротическом синдроме. Непосредственными причинами Г. у этих больных считаются расстройство осморегуляции, длительное лечение бессолевой диетой и препаратами диуретического действия.

При повторных абдоминальных пункциях у больных с асцитом возникает опасность истощения запасов натрия.

Лечение. При быстром развитии Г. и значительной тяжести общего состояния требуется немедленное введение солевых растворов.

При жел.-киш. заболеваниях в раннем детском возрасте показано капельное внутривенное введение изотонического р-ра хлорида натрия, до 100 мл на 1 кг веса в сутки. Даже при тяжелом дефиците натрия общие его потери грудным ребенком не превышают 15 мэкв на 1 кг веса, т. е. составляют такое количество, к-рое содержится в 100 мл изотонического р-ра хлорида натрия.

Если обезвоживание выражено незначительно или отсутствует, для устранения Г. можно применить 5% р-р хлорида натрия, расчет дозы к-рого целесообразно произвести по данным о дефиците натрия в организме (ионограммы сыворотки или плазмы крови). Устранению солевого истощения способствует дополнительное введение 3—5 г хлорида натрия внутрь.

При бессимптомной Г. форсированное введение солей натрия недопустимо. Восстановление солевого баланса должно достигаться постепенным увеличением солей в диете или введением изотонического р-ра хлорида натрия парентерально от 20 до 50 мл на 1 кг веса на протяжении 10—12 дней. При «водной интоксикации» показано осторожное введение гипертонических р-ров хлорида натрия, ограничение жидкости.

Попытки устранить Г. разведения введением р-ра хлорида натрия всегда ведут к ухудшению общего состояния больных, нарастанию отеков и других проявлений недостаточности кровообращения.

Рекомендуется временное ограничение жидкости: больной получает столько воды и жидкой пищи, сколько выделил с мочой за предыдущие сутки.

Диуретическим эффектом обладают соли калия, поэтому назначают овощи и фрукты, особенно богатые калием (морковь, картофель, чернослив, изюм), а также препараты калия. Мочегонные средства на период лечения Г. отменяются.

Библиография: Керпель-Фрониус Э. Педиатрия, пер. с венгер., Будапешт, 1975.

Е. И. Соколов; Ю. Е. Вельтищев (пед.).

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%93%D0%98%D0%9F%D0%9E%D0%9D%D0%90%D0%A2%D0%A0%D0%98%D0%95%D0%9C%D0%98%D0%AF

Гипонатриемия, причины заболевания, лечение

Гипонатриемия у детей и взрослых: причины, симптомы и лечение

  • Этиология и патогенез
  • Клиника
  • Лечение дефицита натрия и воды

Гипонатриемия — падение концентрации натрия в сыворотке ниже границы нормальных колебаний (136-145 мэкв/л); как правило, сочетается с гипоосмоляльностью биологических жидкостей (избытком воды по отношению к растворенным веществам).

Этиология и патогенез

Гипонатриемия — нарушение электролитного обмена

Гипонатриемия — наиболее частое нарушение электролитного обмена у госпитализированных больных, среди которых она наблюдается в 1% случаев.

За исключением кажущейся (гиперлипидемия) и связанной с осмотическими сдвигами форм, гипонатриемия обычно обусловлена задержкой воды почками.

У больных с дефицитом натрия проявляются в основном симптомы снижения объема ЭЦЖ, если только потребление воды не чрезмерно, что ведет к тяжелой гипонатриемии.

Гипонатриемия разведения с увеличением общего содержания воды в организме обычно связана с повышением общего содержания натрия.

При отеках (например, при застойной сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме и идиопатическом отечном синдроме) почки аномально задерживают натрий, вероятно, из-за снижения эффективного объема циркулирующей крови; задержка соли и воды такая, как если бы был снижен внутрисосудистый объем.

Эта реакция почек может еще больше усиливаться в результате терапии диуретиками или ингибиторами циклооксигеназы (например, нестероидными противовоспалительными средствами). Концентрация натрия в моче обычно очень низкая (менее 10 мэкв/л), а осмоляльность мочи в отсутствие диуретиков повышена.

Гипонатриемию могут обусловливать гиперпродукция антидиуретического гормона (опосредованная изменением объема или стимулированная ангиотензином), непосредственное нарушение почечной экскреции воды под действием ангиотензина, сниженное поступление натрия к «разбавляющему» сегменту дистального отдела канальцев, или, отчасти, стимуляция жажды ангиотензином.

Клиника

Клинические проявления включают помимо симптомов основного заболевания слабую экскрецию натрия с мочой и нередко повышенную концентрированность мочи по отношению к сыворотке.

Гипонатриемия разведения может возникать также вследствие чрезмерного потребления воды без задержки натрия.

Это наблюдается при почечной недостаточности, аддисоновой болезни, микседеме и неосмотической секреции АДГ (например, в случае стресса, после операции, из-за приема таких средств, как хлорпропамид или толбутамид, опиоиды, барбитураты, винкристин, клофибрат и карбамазепин).

Особенно часто встречается послеоперационная гипонатриемия — почти у 4,5% больных; она обусловлена сочетанием неосмотической секреции АДГ и избыточного введения гипотонических растворов после хирургического вмешательства.

Некоторые лекарственные средства (циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные средства, хлорпропамид) могут усиливать почечный эффект эндогенного АДГ, тогда как другие (например, окситоцин) непосредственно влияют на почки подобно АДГ. Все эти состояния часто сопровождаются нарушением экскреции воды. Изредка гипонатриемия развивается при нормальном выделении воды почками, но это бывает лишь в случаях потребления огромных количеств воды (более 20-25 л/сут).

Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона встречается при овсяноклеточном раке легких и других опухолях, различных легочных заболеваниях и поражениях центральной нервной системы (включая черепно-лицевые травмы), синдроме Гийена-Барре, острой перемежающейся порфирии; он может быть также идиопатическим. Данный синдром обусловлен выделением АДГ, не соответствующим осмотическому давлению жидкостей организма.

В типичных случаях:

  • моча чрезмерно гипертоничная по отношению к сыворотке (при гипонатриемии осмоляльность мочи должна быть меньше 130 мОсм/кг поэтому осмоляльность мочи, меньшая, чем сыворотки, но превышающая 130 мОсм/кг, оказывается слишком высокой);
  • скорость клубочковой фильтрации нормальная;
  • имеет место гипонатриемия и гипоосмотичность жидкостей организма;
  • изоволемия или общее содержание воды в организме увеличено без отеков;
  • потеря натрия с мочой возрастает при солевой нагрузке.

Синдром неадекватной продукции АДГ идентичен состоянию, которое возникает при хроническом введении вазопрессина, когда потребление воды не ограничено. Ограничение поступления воды уменьшает и гипонатриемию, и потерю натрия с мочой. Этот синдром следует отличать от других гипонатриемических состояний, при которых удается определить причину секреции АДГ, особенно от аддисоновой болезни.

Радиоиммунологическое определение антидиуретического гормона выявляет в рамках классического синдрома его неадекватной продукции ряд вариантов. В некоторых случаях секреция АДГ непостоянна и, по-видимому, не зависит от осмотической регуляции.

У другой большой группы больных уровень АДГ изменяется соответственно осмотической концентрации плазмы, но осмотический порог секреции аномально низкий. В таких случаях создается впечатление перенастройки системы поддержания осмотического давления.

Так, при осмоляльности плазмы выше пороговой (пусть и очень низкой) секреция АДГ стимулируется, а при возникновении достаточной гипонатриемии подавляется, и моча оказывается максимально разведенной.

У немногочисленных больных, очевидно, постоянно в малых количествах секретируется АДГ; при нормальных колебаниях осмотического давления плазмы его секреция адекватна, но она не уменьшается, когда осмоляльность падает ниже 278 мОсм/кг.

Наконец, бывают случаи, когда неспособность к максимальному разведению мочи или к экскреции избытка воды при водной нагрузке вообще не связана с нарушением секреции АДГ. Строго говоря, у таких больных имеет место синдром неадекватного антидиуреза, и отличить его от нарушенной секреции АДГ можно только с помощью надежного метода определения уровня этого гормона в плазме.

Гипонатриемия описана почти у 56% госпитализированных больных СПИДом. В таких случаях возможны различные ее причины, которые отражают патологию многих органов.

Так, при нарушении деятельности почек либо неосмотической секреции вазопрессина вследствие сокращения внутрисосудистого объема гипонатриемия может развиться из-за введения гипотонических растворов независимо от того, назначаются ли одновременно средства, нарушающие почечную экскрецию воды или нет.

Кроме того, у этих больных все чаще встречается недостаточность надпочечников на почве цитомегаловирусного адреналита, микобактериальной инфекции или действия кетоко-назола, блокирующего синтез надпочечниковых глюко- и минералокортикоидов. Наконец, при СПИДе синдром неадекватной продукции АДГ может быть следствием инфицирования легких (например, пневмония бактериальная Pneumocystis carinii), вирусная либо вызванная или ЦНС (например, цитомегаловирусом или криптококком).

Тиазидные диуретики могут приводить к гипонатриемии несколькими путями.

Чаще всего вызываемая диуретиками потеря соли обусловливает гиповолемию и задержку воды вследствие опосредованной изменением объема секреции АДГ и нарушенного поступления почечного фильтрата к «разбавляющему» сегменту дистального отдела канальцев.

Реже тиазиды вызывают гипонатриемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз без заметного уменьшения объема ЭЦЖ. Гипонатриемия при этом определяется, по-видимому, переходом натрия внутрь клеток и чрезмерной секрецией АДГ, опосредованной волюморецепторами, в ответ на вызываемую диуретиками потерю соли.

Такой эффект лекарственных средств может сохраняться до 2 нед после их отмены; однако гипонатриемию обычно удается ликвидировать путем восполнения содержания калия и объема жидкости в сочетании с разумным ограничением потребления воды до тех пор, пока не исчезнет эффект диуретиков.

Тиазидная гипонатриемия чаще бывает у пожилых больных, если экскреция воды почками уже нарушена. В редких случаях у таких больных через несколько недель после начала приема тиазидных диуретиков развивается тяжелая, угрожающая жизни гипонатриемия.

Механизм здесь заключается, очевидно, в усиленном натрийурезе и нарушении разбавляющей способности почек, а не в гипока-лиемии или секреции АДГ.

При острой гипонатриемии адаптация объема у клеток мозга хуже и возникает как внутриклеточный, так и внеклеточный отек мозга

Водная интоксикация возникает при падении эффективной осмоляльности сыворотки до 240 мОсм/кг или ниже независимо от причины. Однако скорость падения осмотической концентрации может быть не менее важна, чем абсолютная его величина.

Симптомы иногда появляются даже при несколько большей осмоляльности сыворотки, если только ее падение произошло быстро. В эксперименте как при острой, так и при хронической гипонатриемии возрастает содержание воды в головном мозге.

Однако из-за снижения содержания электролитов (главным образом калия) в мозге и других особенностей хронической гипонатриемии содержание воды в мозге увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из осмоляльности сыворотки.

При острой гипонатриемии адаптация объема у клеток мозга хуже и возникает как внутриклеточный, так и внеклеточный отек мозга. Поэтому при таком состоянии симптомы нарушения функционирования центральной нервной системы появляются чаще, а смертность существенно выше, чем при хронической гипонатриемии.

К другим факторам, влияющим на выживаемость, относятся, очевидно, длительность и тяжесть острой гипонатриемии, а также наличие других патологических состояний. Так, смертность от гипонатриемии при алкоголизме возрастает.

На водную интоксикацию указывает появление небольших отклонений в психическом состоянии, сонливость и спутанность сознания на фоне нарушения экскреции воды.

Признаки увеличения объема ЭЦЖ не выражены, если только нет сопутствующих нарушений натриевого обмена, поскольку содержание воды увеличивается преимущественно (на 2/3) внутри клеток.

Когда уровень натрия в сыворотке падает ниже 115 мкэв/л, возможны сопор, повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата, судороги, продолжительная кома и смерть.

В редких случаях первоначальное улучшение состояния в ответ на лечение может позже смениться появлением неврологических симптомов, нарастающих до рецидива комы, переходящей в стойкое бессознательное состояние либо заканчивающейся смертью.

Патологоанатомические изменения многообразны, включая отек мозга, его грыжи и демиелинизацию (как в варолиевом мосту, так и вне его). Центральный понтинный миелинолиз при гипонатриемии в отсутствие алкоголизма и нарушений питания или других хронических заболеваний, ухудшающих общее состояние, встречается нечасто.

Связь миелинолиза со скоростью и степенью коррекции гипонатриемии или с аноксией остается дискуссионной.

Имеются данные о том, что тяжелому отеку мозга при острой гипонатриемии особенно подвержены женщины детородного возраста с нормальным менструально-овариальным циклом.

Это, вероятно, связано с тем, что эстрогены и прогестерон ингибируют Na+-К+-аденозинтрифосфатазу мозга, из-за чего замедляется выход растворенных веществ из мозговых клеток.

Известны такие последствия этого, как грыжи мозговой ткани и инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза с развитием центрального сахарного или несахарного диабета; возможен летальный исход.

Лечение дефицита натрия и воды

У больных, находящихся в сознании и не имеющих желудочно-кишечных расстройств, легкое и умеренное снижение объема ЭЦЖ  (экстрацеллюлярная (внеклеточная) жидкость) удается снять путем приема внутрь дополнительных количеств натрия и воды.

Всегда желательно ликвидировать основную причину данного состояния, для чего порой нужны лишь простые меры, например отмена диуретиков.

Если же сокращение ЭЦЖ тяжелое и сопровождается гипотензией или если невозможно ввести жидкость перорально, то раствор хлорида натрия вводят внутривенно, соблюдая необходимые предосторожности.

При нормальной почечной экскреции воды дефицит натрия и воды вполне можно восполнять 0,9% раствором хлорида натрия. Если же имеются сопутствующие нарушения водного обмена, замещающие растворы модифицируют.

C сайта: https://www.rosmedzdrav.ru/
Ред. Н. Алипов

Источник: https://nesaharnyj-diabet.ru/giponatriemiya-prichiny-zabolevaniya-lechenie/

Гипонатриемия: симптомы, лечение, причины, диагностика – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Гипонатриемия у детей и взрослых: причины, симптомы и лечение

Гипонатриемией называют электролитный дисбаланс, причиной возникновения которого бывают самые разные патологии. Главный симптом этого состояния – уменьшение содержания натрия в сыворотке крови. Состояние пациентов с такой патологией зависит от своевременности диагностики и лечения.

Патогенез

Гипонатриемия довольно распространенная патология. Это электролитное нарушение встречается примерно у 20% пациентов, госпитализированных в тяжелом состоянии в реанимацию. У больных, которые лечатся амбулаторно, патология встречается гораздо реже – всего в 5-7% случаев.

Натрий – важнейший катион, обеспечивающий функционирование клеток организма, в том числе мышечных и нервных. Когда натрия мало, снижается возбудимость нейронов и скорость образования волн в нервной системе. Падает тонус мышц, миокарда и сосудов.

При гипонатриемии концентрация натрия в крови оказывается ниже 135 ммоль/л. Натрий – макроэлемент, от которого зависит кислотно-щелочное равновесие и стабильность осмотического давления плазмы.

Из-за гипонатриемии возникает перенасыщенность плазмы растворенными частицами (гипоосмолярность). Жидкость, находящаяся в межклеточном пространстве, направляется в клетки. В итоге появляется отек. Клетки набухают и не могут нормально функционировать.

От причины, вызвавшей патологи, зависит объем циркулирующей крови.

Виды и формы

Медики классифицируют гипонатриемиию по нескольким критериям. В зависимости от механизма развития патологии, ее степени тяжести и других параметров, назначают лечение.

По механизму развития различают следующие виды гипонатриемии:

  1. Гиповолемическая. Появляется после потерь Na и воды. Данный вид патологии возникает после диареи, рвоты и других состояний, вызывающих дисбаланс натрия.
  2. Гиперволемическая. При таком виде патологии повышается содержание Na и воды в организме. Появляется при состояниях, вызывающих отеки – циррозе печени, сердечной недостаточности и других.
  3. Изоволемическая. Для нее характерна нормальная концентрация ионов Na и повышенное содержание воды. Наблюдается при болезнях и состояниях, возникающих при стрессах и приемах ряда препаратов.

По степени тяжести различают три формы гипонатриемии:

  1. Легкая. Биохимический анализ концентрации Na показывает 130-135 ммоль/л.
  2. Средне-тяжелая. Уровень концентрации – 125-129 ммоль/л.
  3. Тяжелая. Концентрация Na – до 125 ммоль/л.

По длительности:

  • острая – начавшаяся 0-48часов назад;
  • хроническая – длящаяся более 48 часов.

При невозможности определения давности патологии, случай относят к хронической форме.

По симптоматике:

  • умеренно-выраженная;
  • тяжелая.

Этиология (причины)

Падение концентрации натрия в плазме может развиться не только из-за угрожающих жизни болезненных состояний, но и по физиологическим причинам.

Физиологические факторы:

  • отказ от потребления соли и употребление большого количества воды;
  • длительное интенсивное потоотделение – такая ситуация наблюдается обычно у спортсменов и людей, работающих в условиях сильной жары.

Патологические факторы:

  1. Задержка жидкости. Возникает при почечной недостаточности – острой или хронической, а также при циррозе печени. Дисбаланс может развиться вследствие заболеваний легких, при онкологии и эндокринных патологиях.
  2. Большие потери натрия. Возникают при длительной или хронической диарее, при затяжной рвоте и нефропатиях, при которых нарушается процесс реабсорбции натрия. Такая патология наблюдается при нефрите и поликистозе почек.
  3. Эндокринные патологии. Нехватка гормонов при недостаточности надпочечников приводит к нарушению всасывания ионов Na в почечных каналах. Это может происходить при тяжелой гипергликемии, характерной для декомпенсированного сахарного диабета.
  4. Употребление медикаментов. Патологию могут вызывать диуретики, применяемые в экстренных ситуациях. Их дают пациентам для купирования тяжелых состояний. Также спровоцировать проблему может употребление сахороснижающих и психотропных средств.
  5. Обильное питье. Употребление большого количества обычной (неминеральной) воды. Такая ситуация наблюдается при диабете – сахарном и несахарном.

Потери натрия могут быть:

  1. Внепочечными. Связаны с нарушением работы желудочно-кишечного тракта и его патологиями (панкреатит, перитонит, диарея рвота).
  2. Почечными. Натрий выводится вместе с мочой. Возникает патология при применении диуретиков, почечной недостаточности и т.п.

Внимание! 

Дисбаланс натрия в сыворотке крови может спровоцировать панкреатит, перитонит, массивные ожоги, хирургические операции.

Симптомы

Симптоматика носит неврологический характер, так как при снижении концентрации Na происходит проникновение жидкости в клетки мозга. Такая ситуация приводит к отеку мозга и дисфункции центральной нервной системы.

При гипонатриемии симптомы зависят от скорости развития патологического процесса и его тяжести:

  1. При легкой форме патологии нет серьезных поражений ЦНС. Может наблюдаться незначительная сонливость и сбои в вестибулярном аппарате.
  2. При тяжелой форме больной плохо реагирует на внешние раздражения. Возможен эпилептиформный припадок.

Патология может сопровождаться симптомами:

  • снижение тонуса сосудов;
  • ухудшение сократительной функции миокарда;
  • мышечная слабость;
  • признаки гипотензии (учащенное сердцебиение, головокружение, обморок);
  • сухость кожи и слизистых;
  • головная боль.

Реже наблюдается снижение диуреза и расстройства ЖКТ, выражающееся в тошноте и отсутствии аппетита. При острой гипонатриемии больной может впасть в кому, риск летального исхода в этом случае очень велик.

Последствия и осложнения

Синдром, при котором снижается концентрация Na, может сопровождаться самыми разными осложнениями. Большее число последствий вызывает поражение центральной нервной системы.

Возможные осложнения:

  • отек головного мозга, реже – легких;
  • инфаркт гипофиза или гипоталамуса;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • тромбозы сосудов мозга;
  • грыжевое выпячивание ствола мозга.

Профилактика и прогнозы

Гипонатриемия тяжелой формы имеет очень нехорошие прогнозы. При концентрации натрия 125 ммоль/л смертность достигает 25%, при показателе ниже 115 ммоль/л – 50%. По другой статистике летальность патологии составляет 65%.

Основные причины смерти при снижении концентрации натрия – отек головного мозга и кома. При своевременно начатом лечении прогнозы более благоприятные – удается откорректировать содержание Na, устранить симптомы, угрожающие жизни, и предотвратить осложнения.

Профилактика:

  • своевременное лечение заболеваний, способных спровоцировать гипернатриемию;
  • регулярный мониторинг содержания натрия в плазме.

Внимание! 

Чтобы не допустить развития гипернатриемии, недопустимо превышать суточную норму воды

Снижение уровня натрия в крови – опасное состояние, способное быстро привести больного к смерти. Чтобы назначить эффективное лечение, необходимо провести точную диагностику, позволяющую не только дифференцировать патологию от заболеваний со сходными симптомами, но и определить вид гипернатриемии.

Источник:

Низкий уровень натрия (гипонатриемия): причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика, осложнения, последствия

Гипонатриемия — это расстройство, которое характеризуется низким уровнем натрия в крови. К числу его симптомов относятся вялость, помутнение сознания и утомляемость.

Зачастую такая проблема возникает у людей из-за других медицинских состояний, например почечной недостаточности.

Источник: https://gp2.su/krasota/giponatriemiya-simptomy-lechenie-prichiny-diagnostika.html

Медик онлайн
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: